FICHA DE INSCRIÇÃO – 4ª CORRIDA E CAMINHADA DOS BANCÁRIOS E BANCÁRIAS DE MARABÁ-2018

TODOS OS CAMPOS SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

CORRIDACAMINHADA

Faixa:ABCDEFG Idade:

Pessoa com Deficiência? SIMNÃO

Nome Completo

Data de Nascimento

Sexo
MasculinoFeminino

Estado Civil
SolteiroCasadoDivorciado

RG

CPF

Endereço residencial

Bairro

CEP

Telefone Banco

Telefone Residencial

Telefone Celular

E-mail

Banco

Agência

Cargo

Cidade

Em caso de urgência entrar em contato com:

Telefone de Contato:

Possui plano de Saúde?
NãoSim

Caso afirmativo, qual?

Nº do Cartão

Declaro que li o regulamento e estou de pleno acordo.

Declaro que li o termo de responsabilidade e estou de pleno acordo.

Declaro, sob as penas da lei, que todas as informações apresentadas na ficha de inscrição são legítimas.